导语：表皮松解性鱼鳞病是一种罕见遗传性角化型鱼鳞病，临床特征是出生后皮肤出现红斑、水疱和脱屑，水疱严重程度随年龄增长而减少，成年时出现广泛性表皮松解性角化过度，表皮松解性鱼鳞病可能会引发感染，导致电解质紊乱，严重者危及生命。组织学特征可见角化过度和颗粒层变性，遗传机制上是一种完全外显性的常染色体显性疾病，50%是自发突变，临床表型是角蛋白1或10基因突变的结果。

01了解表皮松解性鱼鳞病，表皮会产生炎症因子，导致红斑等临床症状

1、发病机制

几乎所有类型的鱼鳞病发病都与皮肤屏障受损有关。然而，不同类型鱼鳞病屏障损伤的分子缺陷以及皮肤所引起的代偿反应存在重要差异，这在很大程度上决定了患者的体征和症状。表皮松解性鱼鳞病患者皮肤屏障受损以后，表皮会产生炎症因子，免疫特性与银屑病相似，另外细胞角蛋白1和10具有抑制细胞增殖的作用。

表皮松解性鱼鳞病患者KRT1和KRT10的点突变后会导致抑制不足，引起的这些细胞因子加重皮肤炎症反应，导致红斑等临床症状。表皮松解性鱼鳞病患者细菌感染的易感性增加，一由于皮肤的裂缝和腐蚀；另一方面，易感性的增加也可以解释为抗微生物肽释放不足。

表皮结构发育所需最重要的蛋白质是角蛋白，表皮松解性鱼鳞病是由基底层角化细胞表达的角蛋白突变引起的。角质形成细胞是人类表皮中数量最多的细胞类型，角质形成细胞构成角质层，在环境条件与人体的交界处，表皮起着保护作用。它通过形成10nm角蛋白细丝组成的大量细胞骨架结构来实现这一作用。

基底层，角蛋白5和角蛋白14由角质形成细胞表达，这两种类型的角蛋白都随着基底角化细胞的分化而下调，并通过表皮迁移到角质层。在离开基底层的过程中，KRT1和KRT10上调，使表皮上层的角质形成细胞表达这些角蛋白。异聚角蛋白1与10蛋白的相互作用形成了稳固的上皮细胞骨架，这使得85%的角质形成细胞终末分化为角蛋白。

另外，基质的任何酶或结构成分的缺陷都可能扰乱角质形成细胞，从而破坏表皮的稳定性。编码结构蛋白的基因突变通常会干扰蛋白质的生物物理特性，使其表现为典型的杂合状态，角蛋白以组织特异性和分化特异性的方式表达为中间丝蛋白。

基因突变可能导致角蛋白丝团块、角化细胞脆性增加和细胞溶解，导致改变蛋白质结构，改变其异二聚性，从而出现临床症状。角蛋白是细胞骨架的主要组成部分，突变后会导致细胞骨架容易断裂，导致在出生后的头几个月出现大疱。

2、临床表现

表皮松解性鱼鳞病属于角化病鱼鳞病的一种，表现出广泛的表型变异，患者出生时即出现水疱和红斑，有感染和电解质紊乱的危险，甚至导致死亡，水疱随着年龄的增长而减少，成年后出现全面性表皮松解性角化过度，皮损主要分布在四肢屈侧，可局限分布，也可发展为泛发的角化过度。

严重患者常伴有掌跖角化，随年龄增长，水疱症状逐渐减轻，少数患者水疱会伴随终身，婴幼儿患者在临床上很难与其他水疱型皮肤病区别诊断。组织学上，颗粒层细胞存在松解性角化过度是表皮松解性鱼鳞病最显著的组织病理学特征，可见基底角化细胞空泡变性和增厚的颗粒层中粗糙的角化透明质粒，常伴有胞浆内和核周嗜酸性包涵体。

表皮松解性鱼鳞病根据有无掌跖角化可分为两型：掌跖角化过度型及非严重掌跖角化过度型，前者大多是由KRT1突变引起，后者大多是由KRT10突变引起。罕见的表皮松解性鱼鳞病临床表型也包括环状表皮松解性角化过度性鱼鳞病和表皮松解性样痣等。

3、诊断

由于鱼鳞病临床表现的复杂性，常常需要实验室检查才能得出正确的诊断，传统的诊断技术包括病理和电镜，受累区域的皮肤活检标本可以做免疫组织化学，以及光镜和电镜检查。寻常型鱼鳞病中组织病理显示颗粒层缺乏，角化病鱼鳞病组织病理可以看到表皮松解发生在表皮上部，但在其他类型鱼鳞病的诊断中常规皮肤组织学价值并不大。

免疫组织化学染色可以帮助诊断寻常型鱼鳞病和常染色隐性遗传鱼鳞病，只要对可疑候选蛋白有抗体，且患者的突变导致表皮蛋白缺失或明显异常表达，使用单克隆抗体进行角蛋白表达的间接免疫荧光检查可以确定涉及哪种角蛋白类型。

免疫组织化学染色是鱼鳞病的诊断试验，同时也可以用来排除某些综合征，例如通过免疫化染色，能够观察到Netherton综合征的表皮LEKT1蛋白表达缺失。电子显微镜是用来破译各种类型鱼鳞病的工具，在常染色体隐性遗传鱼鳞病和角化性鱼鳞病中应用较广，然而，电镜价格昂贵、操作耗时。

并且需要特殊的病理学专业知识，这些限制了它广泛使用。需要强调的是，电子显微镜分析在分析颗粒细胞中的细胞器和表皮中异常的脂质结构方面非常有用，使用四氧化钌固定后可以很好地显示角质层中的脂质包膜和脂质双层结构。

可以用于一些罕见的鱼鳞病以及各种鉴别诊断，如DSG1突变引起的刺痛性疾病，尤其是在没有发现致病基因突变的情况下，也可以从电镜分析中获益。发展飞速的皮肤镜在鱼鳞病诊断中的作用越来越得到重视，皮肤镜可以观察到严重程度不等的角化过度。

通常在关节和屈曲部位更为突出，被描述为纸板状。另外对于一些特殊类型的表皮松解性鱼鳞病，例如A表皮松解性鱼鳞病，皮肤镜下可以观察到毛细血管扩张，点状出血等。

02患者需注重产前筛查和治疗，临床研究还需更加深化和临床指标观察

1、产前筛查

突变分析和等位基因特异性寡核苷酸杂交对胎儿的产前诊断尤其有用，可以准确定位KRT1或KRT10的缺陷。在患有表皮松解性鱼鳞病的家庭，胎儿皮肤超微结构分析活检和和羊水细胞分析可在19周后进行，此时卵泡间表皮开始角化。

然而胎儿的皮肤样本并不容易获得，因而，直接在绒毛膜绒毛标本进行基因测序，是一种更为确定的方法，可于妊娠后8周进行。韩国的一项研究表明胎儿和父亲在KRT10保守的1A螺旋区的突变可能会导致发病。

2、治疗管理

表皮松解性鱼鳞病是无法彻底治愈的，因此表皮松解性鱼鳞病治疗主要目的之一是去除鳞屑，减少皮肤不舒服的感受，而不会引起过度刺激，减轻症状。在制定治疗方案我们需要考虑到患者的年龄和性别、疾病的类型和严重性、皮肤损伤的程度和位置。

α-羟基酸可以通过使角质化过程正常化来减少干燥症，从而产生更薄、更致密的角质层，持续使用能够改善皮肤的外观。其他外用产品包括尿素、润肤剂、外用类维生素A，可以帮助减轻干燥的症状。

对于皮肤破损的婴儿，必要时可以在患处涂抹抗生素软膏治疗金黄色葡萄球菌。每天可以使用盐浸泡浴和水化疗法，沐浴后涂抹两次保湿霜可以让皮肤保持柔软，由于非黑色素瘤皮肤癌的风险增加，应避免使用PUVA治疗。

结语：环状表皮松解性鱼鳞病是表皮松解性鱼鳞病的一种特殊表型变异，其特点是在四肢近端和躯干出现环状、多环、红斑和鳞片斑块。表皮松解性鱼鳞病虽然患病率不高，但是危害很大，目前的治疗主要是对症治疗，加大对表皮松解性鱼鳞病的临床及遗传学研究，深入了解表型和基因型间的联系，早预防、个体化治疗是未来的研究重点。