刘向1，蒋晓文，李晗，王晶晶，刘琢扶，宋小乐，赵可庆，叶菁?，余洪猛?

（叶菁：医院耳鼻喉科；蒋晓文：复旦EENT鼻科访问学者，华中医院）

耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，第43期,(43)

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前言

EPOS中难治性鼻窦炎指在过去的一年里，尽管接受了充分的手术、鼻内糖皮质激素治疗及两个短疗程的抗生素或全身糖皮质激素，但仍未能达到可接受的控制水平的患者。持续的症状使得难治性鼻窦炎患者常常需要接受再次修正手术。

修正手术的目标是使局部治疗更容易到达鼻窦。术中需要处理阻塞通道的解剖异常，清除残留气房、瘢痕或新骨，扩大窦口和清除分隔，尤其在筛窦区。鼻腔内大量的息肉、筛窦气房骨质增生，解剖结构不清楚考验着医生鼻内镜手术的能力。充分彻底的去除病变组织是修正手术成功的关键。

本文介绍余洪猛鼻科团队经解剖研究和临床实践总结出来应用于难治性鼻窦炎修正手术的技术[1]——从前向后再向前鼻窦开放技术，它结合了Messerklinger从前向后技术和Wigand从后向前技术的优点，由4个恒定的解剖标志来定位和引导修正手术，可以提高手术效率，最大可能的避免鼻眼和鼻颅底相关并发症的发生。

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从前向后再向前鼻窦开放技术：

包括5个重要步骤：暴露后鼻孔，扩大上颌窦口，从前向后开放筛窦和蝶窦，从后向前切除筛窦气房，从后向前开放额窦。后鼻孔、上颌窦开口、残留中鼻甲、蝶窦顶壁和外侧壁为4个稳定的解剖标志。具体步骤如下:

暴露后鼻孔：0度镜下，用吸割器清除遮挡后鼻孔的总鼻道息肉，直至完全显露整个后鼻孔。

扩大上颌窦口：如果中鼻甲前段肥大或着中道息肉阻塞，那么先进行部分中甲切除；钩突残余的上端和下端阻塞上颌窦开口，予以完全去除。应用带角度的吸割器扩大上颌窦口及去除窦内的病变组织，以暴露上颌窦内眶底壁，沿眶底壁与内侧壁交界处向后上可定位眶纸板，上颌窦口与眶纸板几乎处于同一垂直平面，可做为眶内侧壁的解剖标志。

从前向后开放后组筛窦和蝶窦：0℃内镜下，沿着残余中甲矢状面和中甲基板水平面交合成的“安全三角（距离眶板和颅底最远）”从前向后切除筛窦内下1/3的气房及病变组织。上颌窦口和后鼻孔分别作为判断筛窦宽度和深度的解剖标志。沿着切除的筛窦内下1/3的后内下方直接进入蝶窦，或在后鼻孔上方1～1.5cm处寻找蝶窦开口，扩大窦口显露蝶窦的顶壁和外侧壁。在这一步骤中，中鼻甲的后部及中鼻甲基板水平部未与去除，鼻丘气房、筛泡外侧上2/3部分及后组筛窦的外侧上2/3部分均未去除，目的是为了避免损伤颅底及眶纸板，同时避免上端操作时的出血向下流使镜头污浊，影响手术效率。

从后向前切除筛窦：蝶窦顶壁和筛顶处于同一倾斜的水平面，蝶窦外侧壁是眶内侧壁的延伸，把蝶窦的顶壁和外侧壁做为标志，从后往前、从内往外，从下往上沿着蝶窦顶壁与筛顶、蝶窦外侧壁和眶板，在45度内窥镜下，用直角钳或切割刀头从后到前安全、准确、快速地切除残余的外侧上2/3的筛窦气房和病变组织，完全暴露和轮廓化筛窦顶和眶板（筛顶和眶板骨黏膜尽可能保留）。

从后到前打开额窦：如第四步所述，在完全切除筛窦暴露筛顶和眶板后，沿着筛顶往前可找到额隐窝，筛前动脉多位于筛顶和额隐窝交界处，注意勿损伤筛前动脉（如损伤找到断端电凝止血）。额窦口位于中甲根部外侧和眶板之间，沿着额隐窝往上扩大开口，去除鼻丘气房、额窦气房及病变组织开放额窦，注意根据术前CT了解是否有额气房突入额窦腔内及范围。如果窦口暴露不理想，可切除上颌骨额突或部分额嘴骨质，保护额隐窝黏膜，防止术后粘连。

对于既往多次失败的额窦手术及严重的难治性鼻窦炎患者建议行DrafIII型额窦开放术。

DrafIII手术要点：

①暴露上颌骨额突，向外侧磨除额突骨质至泪囊。

②暴露筛顶和眶内侧壁。

③定位第一嗅丝和颅底，作为额窦开放的后界。

④磨除额嘴骨质，可达皮下。

⑤切除额窦中隔骨质、鼻中隔前上部开窗，使两侧额窦融合成为一个中线引流腔。

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案例展示

患者：男，50岁

主诉：“鼻息肉术后30年，双侧鼻塞半年”

现病史：患者30年前曾因双侧鼻息肉行双侧鼻内镜术，18年前及2年前再次因鼻息肉行双侧鼻内镜术，半年前再次出现双侧鼻塞，有粘脓涕，有嗅觉减退，有头胀、头痛。为进一步诊治来我院就诊，鼻镜检查双侧中鼻道息肉样物。门诊拟“双侧慢性鼻窦炎伴鼻息肉”收入住院。

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术前CT

对于修正手术的患者，除了评估EPOS[2]推荐的CLOSE来评估初次手术的CT特点外;

还应注意鼻窦解剖和术后发现:

其中额窦开放是鼻内镜手术最具挑战性的部分。最常见的发现是鼻丘气房残余、额隐窝内的新骨形成、中鼻甲外侧瘢痕形成、前筛气房残留和额窦气房残留。

此病人的CT特点为残留筛房,包括双侧的蝶上筛房(图1)、眶下筛房(图2)及眶上筛房(图3)，双侧残留的钩突，左侧纸样板骨质缺损(图4)，双侧额窦口周围气房堵塞(III型额窦气)(图5)。

图1.水平、冠状及矢状位CT示右侧蝶上筛房

图2.水平、冠状及矢状位CT示右侧眶下筛房

图3.水平、冠状及矢状位CT示右侧眶上筛房,并可见左右筛凹及筛前动脉不对称性

图4.水平、冠状CT示右侧眶纸板缺损

图5.矢状位CT可见两侧额窦口周围气房阻塞

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手术视频

图6.依次暴露后鼻孔,开放上颌窦,开放蝶窦,去除蝶上筛房和眶下筛房

图7.暴露上颌骨额突，磨除上颌骨额突骨质直至泪囊

图8.鼻中隔开窗联通两侧额窦，箭头示第一嗅丝，虚线示中隔开窗

图9.向上去除额嘴骨质及额窦中隔骨质，使两侧额窦成为一个大的腔

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